[별지 제3호 서식] (개정 81. 6. 1)

제 호 개 장 신 고 서
성 명			주민등록 번 호		생 년 월 일	. . .
					사 망 일 자	. . .
사망자	묘지또는납골된 장 소				매 장 또 는 화 장 년 월 일
	개장을하고자히는 장 소
	개 장 의 사 유
신고자	성 명				주 민 등 록 번 호
	주 소				사망자와의관계
매장및묘지등에관한법률 제5조 제2항의 규정에 의하여 개장을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 도장) 동 장 귀 하

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제 호 개 장 신 고 증
사망자	성 명				사 망 년 월 일
	묘지또는납골된 장 소				매 장 또 는 화 장 년 월 일
	개장을하고자히는 장 소
신고자		성 명		주민등록번호			사망자와의관 계
매장및묘지등에관한법률 제5조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신고하였으므로 이에 신고증을 교부함. 년 월 일 동 장 (서명 또는 도장)

2905-5B 210□×297□

81.4.7.승인 (신문용지54g/□)