[별지 제1호서식]                                                                 (앞쪽)

제 호																	처리기간
시 체						□ 매장 □ 화장				신 고 서							즉시
※ □ 에 V를 기재하시기 바랍니다.
사망자	성 명														주 민 등 록 번 호	-
	주 소
	사 망 장 소														사 망 사 유 사 망 연 월 일	. . .
	매 장 또 는 화 장 장 소														분 묘 설 치 연 월 일	. . .
신고인	성 명								주 민 등 록 번 호						-	사망자와의 관 계
	주 소														전 화 번 호
장사등에관한법률 제8조 및 동법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 매장(화장)신고합니다. . . . 신 고 인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 의료법시행규칙 별지 제7호서식의 사망진단서(시체검안서) 또는 읍·면·동장의 확인서(화장신고의 경우에 한합니다)
제 호
시체 ※ □ 에 V를 기재하시기 바랍니다.							□ 매장 □ 화장					신고필증
사망자	성 명														주 민 등 록 번 호	-
	주 소														사 망 사 유 사 망 연 월 일	. . .
신고인	성 명							주 민 등 록 번 호								사망자와의 관 계
	주 소															전화번호
장사등에관한법률 제8조 및 동법시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 매장(화장)신고를 하였으므로 이에 신고필증을 교부합니다. . . . 시·도지사, 시장·군수·구청장 □
											210□×297□(일반용지 60g/□)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                                              (뒤쪽)

신고인			처리기관
			시·도, 시·군·구
	신고서 작성			접 수
				검 토
				결 재
	신고필증 교부			관리대장 및 신고필증 작성