사  망  진  단  서

(시체검안서)

1	성 명			2	성별			남, 여			3		주민등록번호
4	실제생년월일	년 월 일								5		직 업
6	본 적
7	주 소
8	발 병 일 시	년 월 일 시 분 (24시각제에 의함)
9	사 망 일 시	년 월 일 시 분 (24시각제에 의함)
10	사 망 장 소	주소	서울특별시 은평구 역촌동 산 31번지
		장소	①주택내 ②의료기관 ③시설기관(양로원, 고아원 등) ④D.O.A
			⑤산업장 ⑥공로(도로,차도) ⑦기타(구체적으로 기술)
11	사망의 종류	①병사 ②외인사 ③기타 및 불상				㉮교통사고 ㉯불의의 중독 ㉰불의의 추락 〔 ㉱불의의 익사 ㉲자살 ㉳타살 ㉴기타 사고사
12	사망의 원인 ※(나)(다)에는 (가)와 직접 의학적인 인과관계가 명확한 것만 을 기입한다	Ⅰ	(가) 직접사인												발병부터 사망까지의 기간
			(나) 중간 선행사인
			(다) 선행사인
		Ⅱ	Ⅰ과 관계없는 기타의 신체상황
		수술의 주요소견							수술 년월일					년 월 일
		해부의 주요소견
13	외인사의 추가사항	사고발생일시		년 월 일 시 분(24시각제에 의함)
		사 고 종 류		①교통사고 ②불의의 중독 ③불의의 추락 ④불의의 익사 ⑤자살(방법기술)⑥타살⑦기타(구체적으로 기술)
		사고발생 장소 및 상 황		주 소
				장 소			①주택내 ②공공건물 ③산업장 ④공로(도로,차도) ⑤휴양지 ⑥시설기관(양로원,고아원등) ⑦기타(구 체적으로 기술) ⑧잘모름
				상 황			가. 근무중 나. 근무이외의 시간
위와같이 진단(검안)함. 발행일 년 월 일-- 주소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○○번지 명칭 : ○○○○병원장 자 격 면허번호 호 성 명 (인) ※ 주의 :사망신고는 1월이내에 관할 구청·시청·읍·면·동사무소에 신고하여야 합니다.

사무명	사망진단서(사체검안서) 안내							처리부서
								서대문병원 원무과
사무 내용	환자가 사망하였을 때 사망하였음을 진단(검안)하는 민원사무임.
처리과정	접 수 처		시 립 병 원	경 유 처	진 료 부	처 분 청	서울특별시장
	대 조 공 부		진료기록부	비 치 대 장	발 급 대 장	처 리 기 간	사후경과24시간
	최 종 결 재		원 무 계 장	수 수 료	진 단 서 2,000원 검 안 서 5,000원	면 허 세	없 음
	심사기준	현장조사사항
		처 리 요 건
	후 속 민 원
	처 리 흐 름		환자사망 → 의사진단 → 성 안 → 대장정리 → 관인날인 → 교부
근거 법규	의료법시행규칙 제13조
구비 서류	신분증
처리 요령 및 유의 사항