[별지 제6호서식] 사망진단서(시체검안서)
1	성명		2	성별	남·여	3	주민등록번호
4	실제 생년월일	년 월 일	5	직업
6	본적
7	주소
8	발병 일시	년 월 일 시 분(24시각제에 따름)
9	사망 일시	년 월 일 시 분(24시각제에 따름)
10	사망 장소	주소
장소	① 주택내 ② 의료기관 ③ 시설기관(양로원·고아원 등) ④ D.O.A ⑤ 산업장 ⑥ 공로(도로, 차도) ⑦ 그 밖의 장소(구체적으로 기술)
11	사망의 종류	① 병사 ② 외인사 ③ 기타 및 불상	[	㉮ 교통사고 ㉯ 불의의 중독 ㉰ 불의의 추락 ㉱ 불의의 익사 ㉲ 자살 ㉳ 타살 ㉴ 그 밖의 사고사	]
12	사망의 원인 ※(나)(다)(라)에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것만을 적습니다.	(가)	직접사인			발병부터 사망까지 의 기간
(나)	(가)의 원인(중간 선행 사인)
(다)	(나)의 원인(선행 사인)
(라)	(다)의 원인
(가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체 상황
수술의사 주요 소견		수술연월일	년 월 일
해부의사 주요 소견
13	외인사(外因死)의 추가 사항	사고 발생 일시	년 월 일 시 분(24시각제에 따름)
사고 종류	① 교통사고 ② 불의의 중독 ③ 불의의 추락 ④ 불의의 익사
⑤ 자살(방법기술)
⑥ 타살 ⑦ 기타(구체적으로 기술)
사고 발생 장소 및 상황	주소
장소	① 주택내 ② 공공건물 ③ 산업장 ④ 공로(도로,차도)
⑤ 휴양지 ⑥ 시설기관(양로원, 고아원등)
⑦ 기타(구체적으로 기술) ⑧ 잘 모름
상황	가. 근무 중 나. 근무 이외의 시간
위와 같이 진단(검안)함 년 월 일 의료기관 주소: 명칭:
ㅇ 진찰(검안) 의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 인)	ㅇ 발급한 의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 성명 (서명 또는 인)
※ 주의: 사망신고는 1개월 이내에 관할 구청·시청·읍·면·동사무소에 하여야 합니다.
	210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡