(양식 제15호)

사망(호주승계)신고서

○○○○년 ○○월 ○○일

사망자	본적		호 주 및관계
주소		세대주 및관계
성명	한글		한자		주민등록번호
사망일시	년 월 일 시 분 (□자택 □병원 □기타)에서 사망
사망장소
기타사항
호 주 승계인	본적
성명	한글		한자		전호주와의관계
신고인	성명		주민등록번호		자격
주소		전화
□ 다음은 국가의 인구정책 수립을 위한 기초자료로 이용되오니 정확히 기재해 주십시오.
사망전직업(발병당시)
사망원인진단	□의사 □한의사 □기타	혼인상태	□미혼 □배우자 있음 □이혼 □사별
사망자의 교육정도	□무학 □국민학교 □중학교 □고등학교 □대학이상
사 망 종 류	□질병 □교통사고 □불의의 중독 □불의의 사고 □자살 □타살 □기타
사 망 원 인 □사망진단 서 참조	직 접 사 인
중간선행사인
선 행 사 인
아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.
읍면동접수		세대별주민등록표정리		본적지 접 수		호 적 부 정 리
개인별주민등록표정리		병 적 정 리
주민등록증 회 수		주민등록지 통 보
본 적 지 송 부		인구 동태 신고서송부